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ご用件
ご用件 ガスの開栓(開始)   ガスの閉栓(中止)   ガス機器の修理 
 ※オートロック式マンションの閉栓には立会人が必要です。
依頼者種別 法人のお客様   個人のお客様
新築/既築 新築       既築
工事希望日 
 ※土,日,祝日以外でご選択ください。
時間帯     ※お急ぎの際は直接お電話にてお申し込み下さい。
最終料金の精算方法 口座引き落とし   転宅先送付(依頼者情報に転宅先をご記入ください)
 ※口座引き落としの場合、領収書は発行できません
依頼者情報
会社名 ※法人の場合は記入して下さい
お名前
郵便番号 ※守口/門真/大東/寝屋川/枚方/交野市に限ります
ご住所
電話番号 (例:072-867-1111)携帯可
メールアドレス
ガスの閉栓先 ※閉栓先が依頼者住所と異なる場合にご記入下さい
会社名 ※法人の場合は記入して下さい
お名前
郵便番号 ※守口/門真/大東/寝屋川/枚方/交野市に限ります
ご住所
電話番号 (例:072-867-1111)携帯可
連絡事項
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